incidenti

compilare il modulo in tutte le sue parti.

nome^*

cognome^*

telefono / cellulare^*

data di nascita^*

e-mail^*

si tratta di un infortunio professionale o non professionale? ^*

In caso di ricaduta - indicare l'assicurazione e il numero di sinistro, compresi i dettagli esatti del primo incidente facoltativo

in quale data è avvenuto esattamente l'incidente?^*

a che ora si è verificato l'incidente?^*

(HH:MM)

dove si è verificato l'incidente?^*

(indirizzo / CAP / Luogo)

come si è verificato?^*

Descriva l'esatta dinamica dei fatti.

sono state coinvolte altre persone? ^*

se sì, chi? facoltativo

(nome, cognome)

la polizia ha dovuto redigere un verbale? ^*

quale parte del corpo ha subito danni fisici? ^*

è colpita anche un'altra parte del corpo? se sì, selezionare. facoltativo

qual è l'esatta lesione riportata? ^*

quando ha lavorato per l'ultima volta prima dell'incidente?^*

(data e ora)

l'incidente ha determinato un periodo di assenza dal lavoro? di quale durata?^*

presso quale sede lavora?^*

ha ripreso l'attività lavorativa? da quando? facoltativo

se sì, in che percentuale? facoltativo

dati del medico / della medica:^*

(nome e indirizzo)