Unfallformular

bitte vollständig ausfüllen.

Bitte füllen Sie sämtliche Pflichtfelder aus.

Vorname^*

Nachname^*

Telefon / Mobile^*

Geburtsdatum^*

E-Mail^*

Handelt es sich um einen Berufsunfall oder Nichtberufsunfall? ^*

falls rückfall - bitte versicherung und schadennummer angeben inkl. genaue details zum 1. unfall optional

An welchem Datum ist der Unfall geschehen?^*

zu welcher uhrzeit ist der unfall geschehen?^*

(HH.MM)

Wo ist der Unfall geschehen?^*

(Strasse / PLZ / Ort)

wie ist es geschehen?^*

Bitte schildere uns den exakten Sachverhalt.

waren andere personen beteiligt? ^*

wenn ja, wer? optional

(Vorname & Nachname der Person)

musste die polizei einen rapport aufnehmen? ^*

welcher körperteil ist betroffen? ^*

ist noch ein weiterer körperteil betroffen? falls ja, bitte auswählen. optional

was ist die genaue verletzung? ^*

Wann hast du das letzte Mal vor dem Unfall gearbeitet?^*

(Datum und Uhrzeit)

Hattest du einen Ausfall bei der Arbeit? Wie lange?^*

Wo ist dein Einsatzort?^*

Falls du die Arbeit wieder aufgenommen hast, ab wann? optional

Wenn ja, zu wie viel Prozent? optional

Angaben des Arztes / der Ärztin^*

(Name und Adresse)