accident

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Date de naissance^*

E-Mail^*

S'agit-il d'un accident professionnel ou d'un accident non professionnel ? ^*

en cas de rechute - veuillez indiquer l'assurance et le numéro de sinistre, y compris les détails exacts du premier accident. (facultatif) facultatif

A quelle date l'accident s'est-il produit?^*

à quelle heure l'accident a-t-il eu lieu?^*

(HH.MM)

Où l'accident s'est-il produit?^*

(Rue / NPA / Lieu)

comment cela s'est-il passé?^*

Veuillez nous décrire les faits exacts.

d'autres personnes sont-elles impliquées? ^*

si oui, qui? facultatif

(Prénom & nom de la personne)

La police a-t-elle effectué un rapport? ^*

quelle partie du corps est touchée? ^*

une autre partie du corps est-elle touchée? si oui, veuillez sélectionner. facultatif

quelle est la blessure exacte? ^*

Quand as-tu travaillé pour la dernière fois avant l'accident ?^*

(date et heure)

As-tu eu un arrêt de travail ? Pendant combien de temps ?^*

Où est ton lieu de travail ?^*

Si tu as repris le travail, à partir de quand? facultatif

Si oui, à quel pourcentage? facultatif

Données du médecin^*

(nom et adresse)