veuille remplir ce formulaire. Veuillez remplir tous les champs obligatoires. Vorname* Nachname* Telefon / Mobile* Geburtsdatum* E-Mail* Handelt es sich um einen Berufsunfall oder Nichtberufsunfall? * - Veuillez sélectionner - Berufsunfall Nichtberufsunfall Falls Rückfall - bitte Schadensnummer hier angeben facultatif An welchem Datum ist der Unfall geschehen?* zu welcher uhrzeit ist der unfall geschehen?* (HH.MM) Wo ist der Unfall geschehen?* (Strasse / PLZ / Ort) wie ist es geschehen?* Bitte schildere uns den exakten Sachverhalt. waren andere personen beteiligt? * - Veuillez sélectionner - Ja Nein wenn ja, wer? facultatif (Vorname & Nachname der Person) musste die polizei einen rapport aufnehmen? * - Veuillez sélectionner - Ja Nein welcher körperteil ist betroffen? * - Veuillez sélectionner - Auge - Beidseits Auge - Rechts Auge - Unbestimmt Bauch Becken - Beidseits Becken - Links Becken - Rechts Becken - Unbestimmt Blase Brustwirbelsäule Ellbogen - Beidseits Ellbogen - Links Ellbogen - Rechs Ellbogen - Unbestimmt Finger - Beidseits Finger - Links Finger - Rechts Finger - Unbestimmt Fussgelenk - Beidseits Fussgelenk - Links Fussgelenk - Rechts Fussgelenk - Unbestimmt Ganzer Körper (Systemische Wirkung) Genitalien Gesicht - Beidseits Gesicht - Links Gesicht - Rechts Gesicht - Unbestimmt Hals Halswirbelsäule Hangelenk - Beidseits Hangelenk - Links Hangelenk - rechts Hangelenk - Unbestimmt Herz Hüftgelenk - Beidseits Hüftgelenk - Links Hüftgelenk - Rechts Hüftgelenk - Unbestimmt Kiefer - Beidseits Kiefer - Links Kiefer - Rechts Kiefer - Unbestimmt Knie - Beidseits Knie - Links Knie - Rechts Knie - Unbestimmt Leber Leiste - Beidseits Leiste - Links Leiste - Rechts Leiste - Unbestimmt Lendenwirbelsäule Lunge (inkl. Atemwege) - Beidseits Lunge (inkl. Atemwege) - Links Lunge (inkl. Atemwege) - Rechts Lunge (inkl. Atemwege) - Unbestimmt Mehrere Bereiche der oberen Extremitäten - Beidseits Mehrere Bereiche der oberen Extremitäten - Links Mehrere Bereiche der oberen Extremitäten - Rechts Mehrere Bereiche der oberen Extremitäten - Unbestimmt Mehrere Bereiche der unteren Extremitäten - Beidseits Mehrere Bereiche der unteren Extremitäten - Links Mehrere Bereiche der unteren Extremitäten - Rechts Mehrere Bereiche der unteren Extremitäten - Unbestimmt Mehrfachverletzungen (polyblessé) Milz Mittelfuss (ohne Zehen) - Beidseits Mittelfuss (ohne Zehen) - Links Mittelfuss (ohne Zehen) - Rechts Mittelfuss (ohne Zehen) - unbestimmt Mittelhand (ohne Finger) - Beidseits Mittelhand (ohne Finger) - Links Mittelhand (ohne Finger) - Rechts Mittelhand (ohne Finger) - Unbestimmt Nase Niere - Beidseits Niere - Links Niere - Rechts Niere - Unbestimmt Oberarm - Beidseits Oberarm - Links Oberarm - Rechts Oberarm - Unbestimmt Oberschenkel - Beidseits Oberschenkel - Links Oberschenkel - Rechts Oberschenkel - Unbestimmt Ohr (Gehör) - Beidseits Ohr (Gehör) - Links Ohr (Gehör) - Rechts Ohr (Gehör) - Unbestimmt Rücken - Beidseits Rücken - Links Rücken - Rechts Rücken - Unbestimmt Schädel / Hirn Schock (Psyche) Schulter - Beidseits Schulter - Links Schulter - Rechts Schulter - Unbestimmt Steissbein (Gesäss) Thorax (Rippen, Brustkorb) - Beidseits Thorax (Rippen, Brustkorb) - Links Thorax (Rippen, Brustkorb) - Rechts Thorax (Rippen, Brustkorb) - Unbestimmt Unterarm - Beidseits Unterarm - Links Unterarm - Rechts Unterarm - Unbestimmt Unterschenkel - Beidseits Unterschenkel - Links Unterschenkel - Rechts Unterschenkel - Unbestimmt Welcher Körperteil ist betroffen? Zähne - Beidseits Zähne - Links Zähne - Rechts Zähne - Unbestimmt Zehen - Beidseits Zehen - Links Zehen - Rechts Zehen - Unbestimmt Andere innere Verletzungen ist noch ein weiterer körperteil betroffen? falls ja, bitte auswählen. facultatif - Veuillez sélectionner - Auge - Beidseits Auge - Rechts Auge - Unbestimmt Bauch Becken - Beidseits Becken - Links Becken - Rechts Becken - Unbestimmt Blase Brustwirbelsäule Ellbogen - Beidseits Ellbogen - Links Ellbogen - Rechs Ellbogen - Unbestimmt Finger - Beidseits Finger - Links Finger - Rechts Finger - Unbestimmt Fussgelenk - Beidseits Fussgelenk - Links Fussgelenk - Rechts Fussgelenk - Unbestimmt Ganzer Körper (Systemische Wirkung) Genitalien Gesicht - Beidseits Gesicht - Links Gesicht - Rechts Gesicht - Unbestimmt Hals Halswirbelsäule Hangelenk - Beidseits Hangelenk - Links Hangelenk - rechts Hangelenk - Unbestimmt Herz Hüftgelenk - Beidseits Hüftgelenk - Links Hüftgelenk - Rechts Hüftgelenk - Unbestimmt Kiefer - Beidseits Kiefer - Links Kiefer - Rechts Kiefer - Unbestimmt Knie - Beidseits Knie - Links Knie - Rechts Knie - Unbestimmt Leber Leiste - Beidseits Leiste - Links Leiste - Rechts Leiste - Unbestimmt Lendenwirbelsäule Lunge (inkl. Atemwege) - Beidseits Lunge (inkl. Atemwege) - Links Lunge (inkl. Atemwege) - Rechts Lunge (inkl. Atemwege) - Unbestimmt Mehrere Bereiche der oberen Extremitäten - Beidseits Mehrere Bereiche der oberen Extremitäten - Links Mehrere Bereiche der oberen Extremitäten - Rechts Mehrere Bereiche der oberen Extremitäten - Unbestimmt Mehrere Bereiche der unteren Extremitäten - Beidseits Mehrere Bereiche der unteren Extremitäten - Links Mehrere Bereiche der unteren Extremitäten - Rechts Mehrere Bereiche der unteren Extremitäten - Unbestimmt Mehrfachverletzungen (polyblessé) Milz Mittelfuss (ohne Zehen) - Beidseits Mittelfuss (ohne Zehen) - Links Mittelfuss (ohne Zehen) - Rechts Mittelfuss (ohne Zehen) - unbestimmt Mittelhand (ohne Finger) - Beidseits Mittelhand (ohne Finger) - Links Mittelhand (ohne Finger) - Rechts Mittelhand (ohne Finger) - Unbestimmt Nase Niere - Beidseits Niere - Links Niere - Rechts Niere - Unbestimmt Oberarm - Beidseits Oberarm - Links Oberarm - Rechts Oberarm - Unbestimmt Oberschenkel - Beidseits Oberschenkel - Links Oberschenkel - Rechts Oberschenkel - Unbestimmt Ohr (Gehör) - Beidseits Ohr (Gehör) - Links Ohr (Gehör) - Rechts Ohr (Gehör) - Unbestimmt Rücken - Beidseits Rücken - Links Rücken - Rechts Rücken - Unbestimmt Schädel / Hirn Schock (Psyche) Schulter - Beidseits Schulter - Links Schulter - Rechts Schulter - Unbestimmt Steissbein (Gesäss) Thorax (Rippen, Brustkorb) - Beidseits Thorax (Rippen, Brustkorb) - Links Thorax (Rippen, Brustkorb) - Rechts Thorax (Rippen, Brustkorb) - Unbestimmt Unterarm - Beidseits Unterarm - Links Unterarm - Rechts Unterarm - Unbestimmt Unterschenkel - Beidseits Unterschenkel - Links Unterschenkel - Rechts Unterschenkel - Unbestimmt Welcher Körperteil ist betroffen? Zähne - Beidseits Zähne - Links Zähne - Rechts Zähne - Unbestimmt Zehen - Beidseits Zehen - Links Zehen - Rechts Zehen - Unbestimmt Andere innere Verletzungen was ist die genaue verletzung? * - Veuillez sélectionner - Biss Bruch Entzündung Fremdkörper Prellung Quetschung Riss Schnitt Schürfung Schuss Schwellung Stauchung Wirbelsäule Stich Trennung/Abtrennung Verätzung Verbrennung Verdrehung Vergiftung Verrenkung Zerrung Wann hast du das letzte Mal vor dem Unfall gearbeitet?* (Datum und Uhrzeit) Hattest du einen Ausfall bei der Arbeit? Wie lange?* Wo ist dein Einsatzort?* Falls du die Arbeit wieder aufgenommen hast, ab wann? facultatif Wenn ja, zu wie viel Prozent? facultatif Angaben des Arztes / der Ärztin* (Name und Adresse) General