accident

veuille remplir ce formulaire.

Veuillez remplir tous les champs obligatoires.

prénom^*

nom^*

téléphone / mobile^*

date de naissance^*

e-mail^*

s'agit-il d'un accident professionnel ou non professionnel? ^*

à quel date l'accident a-t-il eu lieu?^*

à quelle heure l'accident a-t-il eu lieu?^*

(HH:MM)

où l'accident a-t-il eu lieu?^*

(adresse / code postal / lieu)

comment s'est-il produit?^*

Merci de nous décrire les circonstances exactes.

d'autres personnes étaient-elles impliquées? ^*

si oui, qui?^*

(prénom, nom)

la police a-t-elle dû effectuer un rapport? ^*

quelle partie du corps est touchée? ^*

une autre partie du corps est-elle également touchée? si oui, veuillez sélectionner. facultatif

quel type de blessure s'agit-il précisément? ^*

quand as-tu travaillé pour la dernière fois avant l'accident?^*

(date et heure)

as-tu eu un arrêt de travail? de quelle durée?^*

où se trouve votre lieu de travail?^*

si tu as repris le travail, depuis quand? facultatif

si oui, à quel pourcentage? facultatif

coordonnées du/de la médecin:^*

(nom et adresse)