veuille remplir ce formulaire. Veuillez remplir tous les champs obligatoires. prénom* nom* téléphone / mobile* date de naissance* e-mail* s'agit-il d'un accident professionnel ou non professionnel? * - Veuillez sélectionner - Professionnel Non professionnel à quel date l'accident a-t-il eu lieu?* à quelle heure l'accident a-t-il eu lieu?* (HH:MM) où l'accident a-t-il eu lieu?* (adresse / code postal / lieu) comment s'est-il produit?* Merci de nous décrire les circonstances exactes. d'autres personnes étaient-elles impliquées? * - Veuillez sélectionner - Oui Non si oui, qui?* (prénom, nom) la police a-t-elle dû effectuer un rapport? * - Veuillez sélectionner - Oui Non quelle partie du corps est touchée? * - Veuillez sélectionner - Abdomen Aine - Droite Aine - Gauche Aine - Indéterminé Aine - Les deux côtés Articulation - Droit Articulation - Gauche Articulation - Indéfini Articulation - Les deux côtés Articulation de la hanche - Droite Articulation de la hanche - Gauche Articulation de la hanche - Indéterminée Articulation de la hanche - Les deux côtés Avant bras - Droit Avant bras - Gauche Avant bras - Indéterminé Avant bras - Les deux côtés Blessures multiples (polytraumatisé) Cheville - Droite Cheville - Gauche Cheville - Indéterminée Cheville - Les deux côtés Choc (Psychologique) Coccyx (Fesses) Coeur Colonne vertébrale lombaire Colonne vertébrale thoracique Colonne vétébrale cervicale Corps entier (effet systémique) Cou Coude - Droite Coude - Gauche Coude - Indéterminé Coude - Les deux Crâne / Cerveau Dents - Droite Dents - Gauche Dents - Indéterminé Dents - Les deux côtés Doigt - Droite Doigt - Gauche Doigt - Indéterminé Doigt - Les deux côtés Dos - Droite Dos - Gauche Dos - Indéterminé Dos - Les deux côtés Épaule - Droite Épaule - Gauche Épaule - Indéterminée Épaule - Les deux Foie Genou - Droit Genou - Gauche Genou - Indéterminé Genou - Les deux côtés Haut de la cuisse - Droite Haut de la cuisse - Gauche Haut de la cuisse - Indéterminée Haut de la cuisse - Les deux côtés Mâchoire - Droite Mâchoire - Gauche Mâchoire - Indéterminée Mâchoire - Les deux côtés Métacarpe de la main (sans doigt) - Droite Métacarpe de la main (sans doigt) - Gauche Métacarpe de la main (sans doigt) - Indéterminé Métacarpe de la main (sans doigt) - Les deux côtés Métatarse du pied (sans orteil) - Droite Métatarse du pied (sans orteil) - Gauche Métatarse du pied (sans orteil) - Indéterminé Métatarse du pied (sans orteil) - Les deux côtés Nez Oeil - Droit Oeil - Gauche Oeil - Indéterminé Oeil - Les deux côtés Oreille (audition/ouïe) - Droite Oreille (audition/ouïe) - Gauche Oreille (audition/ouïe) - Indéterminée Oreille (audition/ouïe) - Les deux côtés Organes génitaux Orteils - Droite Orteils - Gauche Orteils - Indéterminé Orteils - Les deux côtés Partie inférieure de la jambe - bilatéral Partie inférieure de la jambe - Droite Partie inférieure de la jambe - Gauche Partie inférieure de la jambe - Indéterminé Partie supérieure du bras - Droite Partie supérieure du bras - Gauche Partie supérieure du bras - Indéterminé Partie supérieure du bras - Les deux côtés Pelvis - Droit Pelvis - Gauche Pelvis - Indéterminé Pelvis - Les deux côtés Plusieurs zones des membres inférieurs - Droite Plusieurs zones des membres inférieurs - Gauche Plusieurs zones des membres inférieurs - Indéterminé Plusieurs zones des membres inférieurs - Les deux côtés Plusieurs zones des membres supérieurs - Droite Plusieurs zones des membres supérieurs - Gauche Plusieurs zones des membres supérieurs - Indéterminé Plusieurs zones des membres supérieurs - Les deux côtés Poumon (incl. les voies respiratoires) - Droit Poumon (incl. les voies respiratoires) - Gauche Poumon (incl. les voies respiratoires) - Indéterminé Poumon (incl. les voies respiratoires) - Les deux côtés Rate Rein - Droit Rein - Gauche Rein - Indéterminé Rein - Les deux côtés Thorax (les côtes, la poitrine) - Droite Thorax (les côtes, la poitrine) - Gauche Thorax (les côtes, la poitrine) - Indéterminé Thorax (les côtes, la poitrine) - Les deux côtés Vessie Visage - Droite Visage - Gauche Visage - Indéfini Visage - Les deux côtés Autres blessures internes une autre partie du corps est-elle également touchée? si oui, veuillez sélectionner. facultatif - Veuillez sélectionner - Abdomen Aine - Droite Aine - Gauche Aine - Indéterminé Aine - Les deux côtés Articulation - Droit Articulation - Gauche Articulation - Indéfini Articulation - Les deux côtés Articulation de la hanche - Droite Articulation de la hanche - Gauche Articulation de la hanche - Indéterminée Articulation de la hanche - Les deux côtés Avant bras - Droit Avant bras - Gauche Avant bras - Indéterminé Avant bras - Les deux côtés Blessures multiples (polytraumatisé) Cheville - Droite Cheville - Gauche Cheville - Indéterminée Cheville - Les deux côtés Choc (Psychologique) Coccyx (Fesses) Coeur Colonne vertébrale lombaire Colonne vertébrale thoracique Colonne vétébrale cervicale Corps entier (effet systémique) Cou Coude - Droite Coude - Gauche Coude - Indéterminé Coude - Les deux Crâne / Cerveau Dents - Droite Dents - Gauche Dents - Indéterminé Dents - Les deux côtés Doigt - Droite Doigt - Gauche Doigt - Indéterminé Doigt - Les deux côtés Dos - Droite Dos - Gauche Dos - Indéterminé Dos - Les deux côtés Épaule - Droite Épaule - Gauche Épaule - Indéterminée Épaule - Les deux Foie Genou - Droit Genou - Gauche Genou - Indéterminé Genou - Les deux côtés Haut de la cuisse - Droite Haut de la cuisse - Gauche Haut de la cuisse - Indéterminée Haut de la cuisse - Les deux côtés Mâchoire - Droite Mâchoire - Gauche Mâchoire - Indéterminée Mâchoire - Les deux côtés Métacarpe de la main (sans doigt) - Droite Métacarpe de la main (sans doigt) - Gauche Métacarpe de la main (sans doigt) - Indéterminé Métacarpe de la main (sans doigt) - Les deux côtés Métatarse du pied (sans orteil) - Droite Métatarse du pied (sans orteil) - Gauche Métatarse du pied (sans orteil) - Indéterminé Métatarse du pied (sans orteil) - Les deux côtés Nez Oeil - Droit Oeil - Gauche Oeil - Indéterminé Oeil - Les deux côtés Oreille (audition/ouïe) - Droite Oreille (audition/ouïe) - Gauche Oreille (audition/ouïe) - Indéterminée Oreille (audition/ouïe) - Les deux côtés Organes génitaux Orteils - Droite Orteils - Gauche Orteils - Indéterminé Orteils - Les deux côtés Partie inférieure de la jambe - bilatéral Partie inférieure de la jambe - Droite Partie inférieure de la jambe - Gauche Partie inférieure de la jambe - Indéterminé Partie supérieure du bras - Droite Partie supérieure du bras - Gauche Partie supérieure du bras - Indéterminé Partie supérieure du bras - Les deux côtés Pelvis - Droit Pelvis - Gauche Pelvis - Indéterminé Pelvis - Les deux côtés Plusieurs zones des membres inférieurs - Droite Plusieurs zones des membres inférieurs - Gauche Plusieurs zones des membres inférieurs - Indéterminé Plusieurs zones des membres inférieurs - Les deux côtés Plusieurs zones des membres supérieurs - Droite Plusieurs zones des membres supérieurs - Gauche Plusieurs zones des membres supérieurs - Indéterminé Plusieurs zones des membres supérieurs - Les deux côtés Poumon (incl. les voies respiratoires) - Droit Poumon (incl. les voies respiratoires) - Gauche Poumon (incl. les voies respiratoires) - Indéterminé Poumon (incl. les voies respiratoires) - Les deux côtés Rate Rein - Droit Rein - Gauche Rein - Indéterminé Rein - Les deux côtés Thorax (les côtes, la poitrine) - Droite Thorax (les côtes, la poitrine) - Gauche Thorax (les côtes, la poitrine) - Indéterminé Thorax (les côtes, la poitrine) - Les deux côtés Vessie Visage - Droite Visage - Gauche Visage - Indéfini Visage - Les deux côtés Autres blessures internes quel type de blessure s'agit-il précisément? * - Veuillez sélectionner - Blessure par agent caustique Blessure par balle Brûlure Contusion Corps étranger Coupure Déchirure Détachement/Perte Ecorchure Ecrasement Elongation Entorse colonne Fracture Inflammation Intoxication Luxation Morsure Piqûre Torsion Tuméfaction quand as-tu travaillé pour la dernière fois avant l'accident?* (date et heure) as-tu eu un arrêt de travail? de quelle durée?* où se trouve votre lieu de travail?* si tu as repris le travail, depuis quand? facultatif si oui, à quel pourcentage? facultatif coordonnées du/de la médecin:* (nom et adresse) General